De la pénurie au gaspillage : la gestion logistique complexe des fournitures médicales de base dans le système de santé unifié
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Résumé
Pendant la pandémie de SRAS-CoV-2, la capacité à gérer les approvisionnements en fournitures médicales du monde entier a été mise à l’épreuve, et ce n’est pas différent au Brésil. Avec le manque de fournitures pour le traitement des patients, les vulnérabilités logistiques du système de santé unifié (SUS) ont été mises en évidence en ce qui concerne l’acquisition, le transport, le stockage et la distribution de fournitures stratégiques. En outre, plusieurs déchets ont été gaspillés en raison de ces vulnérabilités, ce qui a entraîné une perte de 243 millions de reais (deux cent quarante-trois millions de reais) pour le gouvernement fédéral. Ce cas est une invitation aux lecteurs à réfléchir aux vulnérabilités logistiques dans l’acquisition, le transport, le stockage et la distribution de ces fournitures médicales stratégiques pendant la pandémie.
Mots-clés: SUS, COVID, vaccin, intrants stratégiques, fournitures, médicaments, pandémie, Brésil.
Abstrait
Pendant la pandémie de SARS-CoV-2, la capacité de gestion des chaînes d’approvisionnement des soins de santé dans le monde entier a été mise à l’épreuve, et le Brésil n’a pas fait exception. Une pénurie de fournitures de santé pour le traitement des patients a mis en évidence des vulnérabilités logistiques au sein du système de santé unifié brésilien (SUS) concernant l’acquisition, le transport, le stockage et la distribution de ressources médicales essentielles. En outre, de nombreux gaspillages ont eu lieu en raison de ces vulnérabilités, ce qui a entraîné une perte de 243 millions de réaux (deux cent quarante-trois millions de reais brésiliens) pour le gouvernement fédéral. Ce cas invite les lecteurs à réfléchir aux vulnérabilités logistiques dans l’acquisition, le transport, le stockage et la distribution de ces ressources médicales essentielles pendant la pandémie.
Mots-clés: SUS, COVID, vaccin, intrants stratégiques, approvisionnements, pandémie, Brésil.
Les fournitures médicales en tant qu’éléments vitaux de la logistique de la santé
Au Brésil, la santé est un pilier essentiel du bien-être de tous et est garantie par l’article 6 de la Constitution de 1988, en tant que droit social. Dans cette perspective, pour la promotion de l’équité et de l’universalité dans l’accès aux services de santé, en assurant des soins publics et gratuits pour tous les citoyens, quelle que soit leur condition économique, le Système unifié de santé (SUS) a été fondé.
Et c’est là que réside le point crucial : pour que le SUS fonctionne efficacement, des intrants de base sont nécessaires. Il s’agit de médicaments, d’équipements et de matériel hospitalier - biens fondamentaux pour maintenir le fonctionnement du système de santé, mener des activités dans les organisations de santé et assurer des soins médicaux adéquats pour le diagnostic et le traitement du patient conformément au PCDT (Protocole clinique et directives thérapeutiques) - documents qui établissent des critères pour le diagnostic de la maladie ou du problème de santé ; le traitement recommandé, avec des médicaments et d’autres produits appropriés, le cas échéant ; dosages recommandés ; mécanismes de contrôle clinique ; et le suivi et la vérification des résultats thérapeutiques, à suivre par les responsables de SUS.
« De même que les usines ont besoin d’équipements et de matières premières, le domaine de la santé a besoin d’intrants ou de matériaux de base, de médicaments, d’équipements médicaux, de ressources informatiques – machines et logiciels, de structures logistiques et autres, à utiliser dans des actions et des services de soins primaires, de complexité moyenne et élevée, d’urgence et d’urgence, etc. Elles ne sont donc plus simplement appelées ressources matérielles, mais renvoient à un éventail plus large : la logistique et, par extension, les ressources logistiques pour le stockage, le suivi des stocks et la distribution » (CONASS, 2023).
Sans ces fournitures de base, la situation se complique. Mais si la rareté est mauvaise, qu’en est-il de l’excès et de la mauvaise gestion ? Voici le défi logistique qui doit être exploré dans toute sa complexité : garder tous ses composants alignés, comme un grand puzzle complexe.
Relever les défis logistiques du SUS
Le scénario mondial a été massivement impacté par la pandémie de SRAS-CoV-2, qui a non seulement redéfini la vie quotidienne, mais a également mis en lumière des problèmes cruciaux, tels que le manque de fournitures médicales au Brésil. Au milieu du chaos déclenché par cette crise sanitaire, les nouvelles de la pénurie de matériaux essentiels ont résonné dans les journaux locaux, et ont même résonné dans les médias internationaux.
Cette situation a non seulement mobilisé la population brésilienne, mais a également attiré l’attention de personnalités éminentes sur la scène mondiale, soulignant non seulement l’urgence et l’importance de s’attaquer à la complexité logistique de la distribution de ces intrants, mais surtout, elle a souligné la nécessité de prendre des mesures immédiates pour assurer la livraison efficace et rapide de ces biens vitaux à un moment aussi critique.
Le manque d’équipements de protection individuelle (EPI), de seringues, de respirateurs, de bouteilles d’oxygène et de fournitures pour la fabrication de vaccins ; le retard dans l’acquisition et l’importation de vaccins étrangers ; Outre la difficulté du transport, le stockage et la distribution ont également fait l’objet de critiques de la part des médias.
Alors que le pays cherchait encore à surmonter les défis de la pénurie de fournitures médicales au cours des premiers mois de la pandémie, un revirement surprenant s’est produit un peu moins d’un an plus tard. Le scénario, jusque-là marqué par l’urgence des approvisionnements vitaux, est désormais confronté à un nouveau défi inattendu : l’excès de doses de vaccins et de matériel médical, qui se traduit par une situation inhabituelle et préoccupante pour le système de santé brésilien.
Dans ce scénario, les nouvelles imprimées dans les journaux ont acquis une nouvelle orientation : l’incinération de milliers de doses de vaccins périmés, parmi elles, celles données par le gouvernement des États-Unis et également celles acquises par ses propres ressources, en plus de l’élimination des tabliers donnés par le gouvernement chinois, en raison de l’état de conservation dans lequel se trouvaient les EPI, générant une perte de 243 millions de reais (deux cent quarante-trois millions de reais) en intrants, en plus du coût supplémentaire approximatif de 10 millions de reais (dix millions de reais) en incinération pour le gouvernement fédéral à l’époque.
Ce nouveau scénario a non seulement surpris la population, mais a également soulevé une série de questions sur la gestion et la responsabilité dans le domaine de la santé publique. Le contraste entre l’absence et l’incinération ultérieure des doses périmées et l’élimination des EPI donnés a suscité des inquiétudes quant à l’efficacité des pratiques d’acquisition, de stockage et de distribution adoptées par le ministère de la Santé.
Compte tenu de ces préoccupations, la Cour fédérale des comptes (TCU) a ouvert l’affaire TC n° 038/216/2021-3, qui enquête sur la déclaration faite par un groupe de députés fédéraux pour enquêter sur d’éventuelles irrégularités, concernant l’expiration de milliers de doses de vaccin et d’autres matériaux, intensifiant encore le débat sur la transparence et la responsabilité face à la crise sanitaire.
Ainsi, Luana Silva, spécialiste de l’Unité spécialisée d’audit sanitaire (AudSaúde), dotée d’une vaste expérience en matière d’inspection et d’analyse spécialisée des opérations et des processus liés au domaine de la santé, et son correspondant direct, André Cardoso, représentant du Secrétariat au contrôle externe du développement durable (SecexDesenvolvimento), chargés d’accélérer et d’orienter l’intégration effective des politiques, les programmes et actions gouvernementaux alignés sur les principes de durabilité de l’appareil d’État.
Luana et André, des professionnels dévoués possédant une connaissance approfondie de leurs domaines respectifs, ont été désignés par leurs organisations, qui constituent la structure interne de l’UCT, pour effectuer une analyse approfondie dans le cadre du processus du TC n° 038/216/2021-3. Son objectif est de préparer un rapport complet, détaillant et évaluant les problèmes liés à d’éventuelles irrégularités au sein du ministère de la Santé, offrant ainsi une contribution fondamentale à la transparence et à l’amélioration des pratiques face à la crise sanitaire.
Dans un premier temps, le rapport de Luana et d’André a souligné des lacunes dans la planification logistique du ministère de la Santé (MS), en plus des faiblesses dans les contrôles internes, directement liées à la structure de la chaîne logistique du ministère de la Santé, qui, du point de vue de la Cour fédérale des comptes (TCU), sont les points les plus préoccupants. Après s’être assurés des faits, les auditeurs se sont rendu compte qu’il était nécessaire d’étudier plus en profondeur afin d’identifier les raisons profondes et d’autres facteurs qui ont conduit à l’absence et, par la suite, au gaspillage d’intrants dans un court laps de temps.
L’impact de l’extinction de la coordination de la planification logistique en santé sur le système de distribution des fournitures médicales
Au cours de l’élaboration du rapport, il a été constaté qu’en 2009, le décret 6 860/2009 a institutionnalisé la création du Département de la logistique du ministère de la Santé, chargé de gérer la chaîne logistique de l’agence, qui avait pour fonction de planifier, d’acquérir, de stocker et de distribuer les intrants et les médicaments fournis par le ministère de la Santé. Le décret a également créé la Coordination générale de la gestion et de la planification de la santé (CGGPL), chargée de la planification logistique, de l’amélioration de la demande et de la fourniture de données qui aideraient aux activités d’acquisition, de stockage et de distribution d’intrants et de médicaments, intitulée Intrants stratégiques (EES).
Cependant, en 2019, par le décret 9.795/2019, la Coordination générale de la gestion et de la planification logistique de la santé (CGGPL) a été éteinte, ce qui a entraîné la disparition des activités menées par la coordination qui assurait la disponibilité des intrants nécessaires aux unités de santé (HU), puisque ses activités n’ont été redistribuées à aucun autre organisme, laissant ainsi le système vulnérable à d’éventuelles défaillances et compromettant le respect des protocoles cliniques et des directives thérapeutiques (PCDT).
Avant son extinction, la planification logistique de la chaîne d’approvisionnement de CGGPL cherchait à optimiser les ressources budgétaires disponibles et à prévenir le gaspillage d’intrants. De cette façon, il a été possible d’avoir le contrôle des acquisitions des EES et aussi de la manière dont ils seraient distribués, en évitant la perte d’intrants due à des dates d’expiration ou à des dommages.
Pour observer le problème dans son ensemble, Luana et André ont cherché à comprendre comment s’organisait le processus d’acquisition, de transport, de stockage et de distribution des intrants mis à disposition par SUS. Pour ce faire, ils ont utilisé l’image suivante, qui décrit le processus logistique d’acquisition des EES :
Dans le rapport, tous deux ont souligné la pertinence de la coordination dans la planification logistique et l’importance des personnes formées pour travailler dans la gestion de la chaîne logistique du ministère de la Santé, précisant que le travail sous la responsabilité de la CGGPL a permis d’anticiper la nécessité d’acheter des EES, d’optimiser l’utilisation du budget public disponible et d’atténuer la possibilité d’un manque d’intrants et de médicaments dans les unités de santé.
L’extinction de la coordination en 2019, associée à la période pandémique qui a commencé en 2020, a entraîné un manque de planification dans l’acquisition et le stockage des EES, ce qui a généré des dommages financiers, avec la perte de milliers de doses de vaccins, de tests rapides, d’EPI, non seulement ceux donnés par le gouvernement chinois et les entreprises nord-américaines, mais également acquis sur les ressources propres du gouvernement brésilien. En outre, la perte de ce matériel a causé des pertes encore plus importantes pour les caisses publiques, puisque l’incinération de tout le matériel a été estimée à environ sept mois pour être achevée, avec un coût associé approchant les 10 millions de réaux, en plus des coûts supplémentaires liés au stockage et au transport de ces intrants.
Réglementation stratégique : Normes d’accès et de financement des médicaments et des fournitures dans le SUS
Luana et André ont constaté que les EES donnés et achetés directement par le ministère de la Santé pendant la pandémie n’étaient pas les seuls à être exposés aux problèmes logistiques du SUS. À ce stade, les auditeurs ont ajouté une mention spéciale dans le rapport à la catégorie des médicaments et fournitures finançables, ceux mis gratuitement à la disposition de la population ou subventionnés pour le traitement de conditions spécifiques.
L’ordonnance GM/MS n° 4.114 du 30 décembre 2021 prévoit les règles et actions d’accès aux médicaments et aux intrants des programmes stratégiques, sous la gestion de la Composante Stratégique des Services Pharmaceutiques (CESAF), dans le cadre du SUS. Son chapitre II traite de la programmation, de l’acquisition et du financement, en y inscrivant :
4 La programmation des médicaments et des intrants qui font partie du CESAF, en vue de leur acquisition par le ministère de la Santé, doit être effectuée sur la base des critères du profil épidémiologique, de la consommation historique, ainsi que d’autres qui peuvent être nécessaires.
Article 5, paragraphe 2 - La quantité de médicaments et de fournitures à acquérir est établie en tenant compte de la moyenne des données décrites au paragraphe de l’article 4, et peut être augmentée d’un stock stratégique calculé sur la base des séries historiques et en fonction des spécificités de chaque acquisition.
Selon le Département des services pharmaceutiques (DAF), les médicaments et les fournitures fournis par le CESAF sont financés par le ministère de la Santé (MS), distribués aux États et au district fédéral, les gouvernements locaux étant responsables de la réception, du stockage et de la distribution des intrants.
Cela dit, la mention spéciale dans le rapport provient de l’observation par Luana et André d’une structure logistique parallèle non intégrée dans la chaîne logistique principale du SUS.
Technologie désuète et défis dans la gestion des intrants stratégiques
Le rapport de Luana et André montre que la fragilité de la gestion et du contrôle des stocks et de la distribution des EES va au-delà des stocks. L’inspection effectuée par les auditeurs a souligné que le ministère de la Santé est vulnérable en ce qui concerne le système d’information utilisé pour gérer les EES acquis et stockés dans l’entrepôt du ministère, situé à São Paulo.
Le système utilisé est le système de gestion intégrée des matériaux (Sismat), dans lequel le contrôle des entrées et des sorties de matériaux est effectué manuellement par les utilisateurs. En outre, le système est appliqué à l’enregistrement des produits pour la distribution et l’élimination des intrants périmés. Cependant, un certain nombre de vulnérabilités ont été analysées lors de l’inspection de la base de données :
- Il est obsolète et ne supporte plus les mises à jour ;
- Il est consulté et alimenté par des employés externalisés, sans lien effectif avec l’agence ;
- L’enregistrement des entrées, des entrées et des sorties ne se fait pas en temps réel, en même temps que son mouvement physique dans l’inventaire (arrivée et sortie pour le transport) ;
- Les informations saisies dans le système peuvent être modifiées sans qu’il y ait d’enregistrement de l’action ou de l’auteur de ces modifications ;
- N’identifie pas les lots avec l’emplacement correspondant sur les étagères de stock ;
- Il ne dispose pas d’informations sur la taille et le poids des emballages d’entrée, éléments essentiels pour la gestion des stocks et l’incinération ; et
- Il ne vous permet pas d’émettre des rapports de gestion pour aider à la planification et à l’optimisation des achats et de la logistique des stocks.
Outre les implications directes dans le contrôle logistique qui entraînent des pertes financières pour les caisses publiques, les vulnérabilités observées impliquent également une gestion efficace des risques, en ce qui concerne la sécurité du flux d’informations nécessaire à l’acquisition, à la distribution et à la cession correctes des établissements d’enseignement supérieur.
En outre, en raison de l’expiration des EES pendant la pandémie, une dernière vulnérabilité du système liée à son applicabilité opérationnelle a été observée : la gestion inadéquate de l’élimination des fournitures périmées et des médicaments dans le cadre du système de santé unifié (SUS).
Dans le scénario actuel, il y a des stocks d’EES en attente d’élimination, ce qui entraîne non seulement le coût associé aux intrants périmés, ce qui se traduit par des déchets, mais aussi des dépenses supplémentaires liées au stockage, mettant en évidence les faiblesses du système d’élimination, ajoutant de la complexité aux défis déjà existants dans la gestion de la chaîne d’approvisionnement des SUS.
Examen du rapport et planification
Après l’achèvement du rapport, Luana et André l’ont remis à la Cour fédérale des comptes pour examen par les membres et les autres participants de la séance plénière, en tenant compte de la responsabilité, de la légalité, de l’efficience, de l’efficacité, de l’économie et de la légitimité des faits signalés par les auditeurs.
Avec le rapport entre les mains de la TCU, il est temps de prendre des décisions et des actions concernant les mesures correctives, l’application des amendes et la suggestion de la responsabilité des gestionnaires pour les irrégularités détectées. L’enjeu est clair : s’attaquer aux vulnérabilités constatées dans la gestion des fournitures médicales de base dans la chaîne logistique des SUS, afin d’éviter la répétition de problèmes tels que la pénurie et la perte d’EES. Dans ce contexte, une réflexion approfondie est engagée sur la manière d’améliorer le système, d’optimiser les processus et de garantir une gestion efficace des ressources allouées à la santé, en recherchant des solutions qui vont au-delà de la simple correction des défaillances, mais qui renforcent efficacement la résilience du système de santé brésilien.
Questions pour la discussion
- Comment l’extinction de la Coordination générale de la gestion et de la planification logistique dans le domaine de la santé, combinée à l’absence de planification adéquate pour l’acquisition, le stockage et la distribution des intrants stratégiques (EES), a-t-elle eu un impact sur l’efficacité de la chaîne logistique du ministère de la Santé dans le cadre du système de santé unifié (SUS) ?
- Comment l’absence de planification adéquate pour l’acquisition et le stockage des intrants stratégiques (EES) pendant la période de pandémie a-t-elle eu un impact négatif sur les coûts et l’efficacité de la logistique de l’incinération de ces matériaux, entraînant des pertes financières importantes pour les caisses publiques ? Quelles mesures peuvent être adoptées pour réduire ces impacts à l’avenir ?
- Comment l’utilisation d’une structure logistique parallèle non intégrée pour les médicaments et les intrants bancables peut-elle avoir un impact ou être affectée par la chaîne logistique principale du SUS ? Quelles mesures peuvent être adoptées pour réduire ces impacts ?
- Comment les vulnérabilités du système d’informatisation utilisé par le ministère de la Santé affectent-elles la logistique de la chaîne d’approvisionnement du système de santé unifié (SUS) ? Et quel a été son impact pendant la pandémie ?
- En tant que membre de la session plénière de la Cour des comptes fédérale, après avoir lu le rapport, quelles seraient vos décisions en matière de mesures correctives, d’application d’amendes et de suggestion de responsabilité ?
- La Cour fédérale des comptes a déterminé que le ministère de la Santé, dans un délai de 180 jours, devait présenter un plan d’action visant à améliorer le système logistique, en ce qui concerne l’acquisition, le transport, le stockage et la distribution des intrants stratégiques, mentionnés dans l’affaire. Compte tenu de ce contexte, préparer un plan d’action, identifiant les actions à adopter, les responsables et les délais de mise en œuvre, en vue de remplacer Sismat, soit en entamant le processus d’acquisition d’un système de gestion d’entrepôt - WMS disponible sur le marché, soit en demandant un nouveau système informatisé, en promouvant et en documentant l’analyse coûts-avantages des alternatives possibles, afin de corriger les vulnérabilités trouvées et d’autoriser des fonctionnalités qui assurent un contrôle total du stock indépendamment de la société d’exploitation logistique contractante.
GALERIE
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À PROPOS DES AUTEURS
Yara Moura Lima est étudiant en administration des affaires à l’Université de Brasília et membre de l’équipe ADM de Casoteca. E-mail : mouralimayara@gmail.com
Michelly Karen Alves da Silva est étudiant en administration des affaires à l’Université de Brasília et membre de l’équipe ADM de Casoteca. Courriel : michellykaren@outlook.com.br
Patricia Guarnieri Dos Santos est professeur agrégé du cours d’administration à l’Université de Brasilia (UnB). Professeur et conseiller au programme d’études supérieures en agroalimentaire et au programme d’études supérieures en administration de l’Université de Brasília (UnB) et titulaire d’un baccalauréat en administration. Bourse de productivité CNPq - PQ2. Stage postdoctoral à l’Università di Bologna - Économie circulaire (2019- 2020). Stage postdoctoral à l’Université de Brasília - Marchés publics stratégiques (2016-2018). Doctorat en Génie Productif de l’Université Fédérale de Pernambuco (2009-2012). Master en ingénierie de production de l’Université technologique fédérale du Paraná (2005-2006). Spécialiste en gestion d’entreprise de la Faculté des sciences sociales et appliquées de Cascavel et de l’Institut brésilien de recherche socio-économique (2001-2002) et spécialiste de l’enseignement supérieur de l’Union panaméricaine de l’éducation (2003-2005). Licence en sciences comptables de l’Université d’État du Paraná occidental, 2000. Il a de l’expérience en Business Management, travaillant principalement dans les domaines suivants : Supply Logistics et Reverse Logistics, Gestion des partenariats et des relations collaboratives en SCM, Economie Circulaire et Analyse de Décision. Elle est l’auteure de l’ouvrage Reverse Logistics : à la recherche d’un équilibre économique et environnemental. Il a publié des articles dans des événements et des revues nationaux et internationaux, des chapitres dans des livres nationaux et internationaux. Arbitre de revues nationales et internationales, ainsi que d’événements nationaux et internationaux. Il est le responsable du Groupe de Recherche et d’Etudes Avancées en Logistique et SCM (GEALOGS). Elle est chercheuse au sein des groupes de recherche : Groupe de Recherche sur les Opérations, la Logistique et les Méthodes d’Aide à la Décision (GOMETA) et Groupe Gestion des Hommes et des Clients (GP2C). Courriel : pguarnieri@unb.br
Rédactrice en chef : Nicole Alonso Santos de Sousa elle est étudiante diplômée du Département d’Administration (ADM/FACE) de l’Université de Brasília (UnB) et co-coordonnatrice de l’ADM Casoteca. Post-diplôme en Finance et Contrôleurat (MBA USP/ESALQ). Baccalauréat en administration des affaires (UnB). Courriel : nicolealonso2000@gmail.com
Co-éditeur : Luiz Henrique Lima Rodrigues est étudiante en administration des affaires à l’Université de Brasília et co-coordinatrice de l’ADM Casoteca. Directrice des relations 2024 chez Concentro (Fédération des Junior-Entreprises du District Fédéral). Courriel : luizhenriquelima305@gmail.com.
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